实施两年零8个月的国家带量采购渐入深水区，从华北制药违约放弃中选药品供应到有医院医生反映冠脉支架临时性“断供”，带量采购在明显降低群众求医问药负担的同时，也在重塑医药行业的利益格局。
在第二个高值医用耗材国家带量采购品种人工关节即将启动之际，国家组织高值医用耗材联合采购办公室（下称“联采办”）披露2021年1月以来冠脉支架集采中选结果实施的主要情况。联采办表示，中选冠脉支架总体供应稳定，价格显著下降，群众明显受益。
第一财经采访的专家表示，带量采购中每一个大事件背后都是药品耗材产销链条上的利益调整，改革需要调动生产企业、流通企业、医疗机构等各方的积极性。在保供应方面，以医疗机构为核心的供应链改革急需提速。
第一财经记者从国家医保局了解到，国家医保局一直都在密切关注市场各方的反应，每次集采都会不断完善集采的方案，最终促使整个行业向理性回归。
冠脉支架供应充足
以当前颇受关注的冠脉支架为例，联采办的数据显示，国家组织冠脉支架集采中选结果年初实施以来，前8个月中选企业已出厂供应中选支架198万个，达全年协议采购量的1.8倍以上，为医院实际使用量的1.8倍。出厂供应量扣除医疗机构使用量后，流通和库存等环节达88万个，供应充足。
从全国来看，各种规格的支架均有库存。集采前后，各种长度、直径规格支架的使用和出厂供应结构与2020年基本保持一致。
国家医保局的相关人士对第一财经表示，从数据来看，并不存在生产企业由于定价低就不愿意生产的状况。如果企业生产的动力不足，那么应该是达到使用量就不会再生产了，但实际上他们生产出了1.8倍的量，而且这些产品已经供给了市场。
冠脉支架中选企业蓝帆医疗相关负责人对第一财经记者表示，目前公司进入集采的冠脉支架处于正常供货中。“进入集采后，我们新增机器设备，扩大了相关产品的产能，同时加班加点生产。另外，为了保证产品的质量，我们也加大内部检测力度，做到全程可以追溯，另外还聘请了第三方机构进行检测等，我们也顺利通过国家的飞检。”
这位负责人透露，公司进入集采的冠脉支架今年前7个月的供应量已超过去年全年的销售量。蓝帆医疗在近期发布的半年报中表示，该公司借助集采第一名中标的历史性机遇，实现了更多医院覆盖，一举将销售网络扩大到覆盖超过2300家医院。截至2021年6月，公司的心跃支架销量比去年同期增长超过430%。
联采办公布的冠脉支架使用情况显示，集中带量采购有效治理了价格虚高问题，净化了流通环节，优化了营商环境。本次集采共11家企业参加投标，8家企业中选，获得80%的市场份额，提高了产业集中度，同时为未中选企业和新进入市场的企业留出足够的市场空间。
医疗机构需加强采购和库存管理能力
一方面是生产企业供应充足，另一方面个别型号支架却出现临时性紧缺，原因是什么？
一位从事医院管理研究的专家对第一财经表示，支架的供应很充足，医生却反映用不上，归结起来只有两个原因，一是流通企业是否能及时送到医院，二是医院和医生有没有动力给患者使用。
“在支架高价的时代，供应商可以做到对医生的精准化服务，随叫随到，后期维护非常到位，但现在支架价格大幅下降之后，供应商没有了高额的回报，服务的动力明显不像以前足了。”这位人士说，对于医生来说，关键还是管好他们手中的笔和刀，以前有桌面之下的灰色收入，现在带量采购之后没有回扣了，医生使用中选产品的动力也不足。
联采办认为，当前出现的一些新情况主要是生产、配送与使用方对集采模式的变化尚在磨合中。集采前支架价格虚高，支撑了配送企业提供“随叫随到”、随时补货加赠送的“保姆式”服务。集采挤出流通环节灰色费用后，生产厂家、配送企业和医院回归正常、平等的购销关系。
从流通企业来看，集采政策对于医药流通企业的影响是偏中性的。一位流通企业人士对第一财经记者表示，虽然药品或者高值医用耗材价格虚高，但医药流通企业的净利润只有1%左右，如今集采启动后，相关品种降价百分之七八十后，挤掉的是灰色费用水分，医药流通企业的净利润不受影响。
流通企业人士周卫（化名）对第一财经记者表示，不管药品、高值耗材价格高低，生产企业给到的流通企业配送费用，点数是固定的，基数则是按照配送的产品价格总额来决定。集采后相关产品出现降价，对流通企业的利润造成一定的影响。
集采对医院的影响要大于对流通企业的影响，医院也成为集采中选产品供应链磨合中的核心。上述流通企业人士透露，之所以一些集采品种出现“断供”，最大的症结还是在医院端上。“原来医院在药品采购上可以获得一定的提成，集采后提成没有了，相关品种价格变为平进平出，灰色减少了，医院采购集采品种就有些积极性不足。”
在周卫看来，集采品种在打通医院“最后一公里”上，还是面临一定的挑战。“集采品种大幅度降价，一定程度影响到了医院的营收，医院也无法从集采品种中获得利润，这样一来，医院在进货上，确实有些动力不足，因为进货还是不进货，医院都无法实现创收，最后就干脆选择不进货了。”
东南大学医疗保险和社会保障研究中心主任张晓对第一财经表示，现在供应量出现的磨合问题主要还是因为这种突然的改变各方都需要一定适应的时间，由于集采的量是医院报上来的，需求方是医院提出来的，医院使用过程中保障供应就可以了。更重要的一点是，集采改变了以前流通领域利益分配的方式，如何调动起各方的积极性主动参与分配，需要找出一个解决的办法。
“在医疗机构的管理上，需要引入专业组织，要有一套评估惩奖的机制和医保政策结合起来，最终要保证集采制度的正常运转，保证患者的利益。”张晓说。
联采办称，新的机制要求配送企业利用现代物流和信息技术提升货源投放效率和精准性，也要求医院加强院内耗材备货、使用、盘货、补货等环节的精细化管理。
周卫表示，目前要提供医院对集采品种的进货积极性，仍需要改变对医院的考核方式，另外，也需要让医院、医生收入有所保障。
带量采购面临的新情况
联采办的情况说明中提到，带量采购改变了原有的流通模式，需要生产、配送、使用等各方加强协作，改变长期形成的习惯，适应新的机制，在磨合过程中也暴露出一些问题，有些问题因改革而受到格外关注。
联采办将进一步强化中选产品生产、配送能力，要求中选企业严格履约，适应需求调整产能，压实中选企业供应配送责任。同时要推动医疗机构提高内部管理精细化程度。会同相关部门指导医疗机构加强采购和库存管理能力建设，提升信息传递和采购运转效率。
医改专家、陕西省山阳县卫生健康局副局长徐毓才对第一财经表示，国家集采确实解决了之前长期难以解决的药品价格虚高难题，也为三医联动创造了窗口。两年多的实践证明，尽管集采推进迅速，但其存在的一些问题必须正视并积极改进。
张晓认为，医保带量采购政策还需要与时俱进地进一步改进和优化，这样才能使工作更加科学。因为实际博弈利益的调整是一个渐进的过程，不是一步到位的，医保还有很多工作要做，大的方面就是必须立法，这样很多目标才能执行下去。当前比较迫切的是改革完善评估制度，医保可以成为主导者，但要站在各方利益的角度来对带量采购的重要方面进行评估，比如生产，准入机制，药品一致性评价之后的真实世界评估等。
上述国家医保局的人士对第一财经表示，国家医保局一直都在密切关注市场各方的反应，从最低价中选到后来的N-1中选，每次集采都会不断完善集采的方案。低价中选是一个原则，在制度的不断完善和执行中，促使各方回归理性，最终推动企业在集采报价时报出一个在自身能力范围之内的合理价格，使这项改革实现向社会公众利益最大点上的回归。
