在《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施前夕，4月30日，北京市医疗保障局、北京市公安局联合通报了12起欺诈骗保典型案例。第一财经记者梳理发现，4月以来，全国其他城市如重庆、杭州等地通报的欺诈骗保案例情况来看，参保人员违规、定点医疗机构违规的案例较为普遍，甚至出现了用已故母亲社保卡以“代开药”为由开取大量药品、医疗机构虚报异地参保人员费用、公司虚构劳动关系骗保等违规现象。
北京市医疗保障局相关负责人表示，医保部门将进一步加强医保、公安部门联合打击欺诈医保基金违法犯罪行为协作机制，全面强化医疗保障行政执法，对违法违规行为发现一起、查处一起、曝光一起。
披露典型案例
2020年12月9日颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》将于2021年5月1日起正式施行，这是我国医保领域首部行政法规，将使基金监督管理有法可依，基金监督处罚更加明确。
各地医保局以不同的方式展开宣传和监督工作。例如，广东省医疗保障局制作了欺诈骗保行为“以案说保”系列动画，大庆医保局开展了打击欺诈骗保“啄木鸟”专项行动，并公布了各区的欺诈骗保举报投诉电话。
某地方医保局工作人员对第一财经记者透露，医保局内部、区县层面、定点单位层面已经举行了好几场培训，帮助大家学习梳理《条例》规定。《条例》的出台无疑对医保基金监督管理和有效使用是件好事。
全国各地还陆续公布了违规案例的具体情况。近日，国家医疗保障局网站发布《国家医保局曝光台2021年第二期曝光典型案件（10例）》。重庆、江西抚州等地也相继发布了欺诈骗取医保基金典型案例的通报。据悉，经杭州市医保部门核查，2021年一季度，杭州华实医院等100家市区医保定点单位存在医保违约行为。
在2021年2月20日国务院政策例行吹风会上，国家医保局副局长施子海曾提到，医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。
随即，施子海公布了一组数据：2019年，全国医疗保障部门共检查了定点医药机构81.5万家，处理违法违规违约的医药机构26.4万家，占被检查机构的32%。当年追回医保基金115.6亿元。2020年，检查了定点医药机构60余万家，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，2020年追回医保基金223.1亿元。
现任国家卫生健康委医政医管局局长焦雅辉曾在上述国务院政策例行吹风会上提出，首先，规范医疗机构的医疗行为。第二，开展一系列专项行动。第三，进一步加大监管力度。通过发挥绩效考核的指挥棒作用，引导医疗机构加强内涵管理，进一步规范医务人员的诊疗行为。“十四五”期间，要以建立现代医院管理制度为目标，促进公立医院高质量发展，规范医院的精细化管理、信息化管理，以此来进一步提高我国公立医院的管理水平，促进医保基金的合理使用。
在《条例》即将实施的背景下，有地方医疗机构管理人员向记者表示，目前正在探索行之有效的自我检查和监督措施。
推进信用管理制度
针对各地执行力度和监管效果会有所差异的现实情况，医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡告诉记者，可以通过建立各种考评机制，现阶段飞检也是一个有力补充。随着医保科技的发展加速，尤其在大数据获取和调查领域获得进展后，医保科技可以开发出更全面的解决方案。此外，最值得关注的是医保信用管理制度的建立及推广，它将逐步成为医保精细化监管的重要工具。
《条例》第二十四条指出，医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。“从国际成熟的体系来看，医保监管以多项立法为基础、多个部门联合执法为后盾。多部门共享信息和联合执法是医保监管的重要一环。如果没有跨部门的数据共享，监管能力将大为下降，如果没有执法作为后盾，监管的效果无法体现。”赵衡补充道。
现阶段，互联网医疗、创新支付等新业态的出现丰富了医疗服务形式，有关处方流转、医院精细化管理工具等问题仍在讨论中。有自助购药箱企业的负责人告诉记者，《条例》的正式实施将对互联网医院发展起到积极作用，因为互联网医院恰恰有利于医保基金的全程监管和溯源。
而在医疗流程和诊疗行为的监管之外，医疗器械的监管也成为重点和难点。近期就有不少医用耗材使用不规范的情况出现。据相关媒体报道，有业内人士举报郑州市第六人民医院骨科及神经外科在手术使用耗材中涉嫌套标。该举报信称，郑州市第六人民医院骨科主任和神经外科主任涉嫌在外科手术过程中，将低价值的内植入物替代高价值的内植入物，植入病人体内。
对此，有研究显示，当务之急是改变目前以“通知”“暂行办法”等地方性法规为主的构成局面，将反医疗保险欺诈提升到法律层面加以明确规定，使得全国范围内有统一的指导、统一的执法依据和执法力度。
