在“城市定制型商业医疗保险”（俗称“惠民保”）中，“沪惠保”继去年创下了首年参保纪录之后，今年刚刚结束预约参保期进入正式投保期的2022版又刷新了续保预约纪录。

根据“沪惠保”官方数据，在5月25日至6月9日的预约参保期中，其预约参保人数超过370万人，预约参保率超18.7%，即约每 5个上海基本医保参保人中就有一人预约投保了“沪惠保”。

不过，和去年的首版相比，2022版“沪惠保”涨价了，从115元涨至129元。涨价背后的原因是什么？月底即将到期的首版“沪惠保”又是否可以实现当初“保本微利”的目标？“沪惠保”会陷入之前市场普遍担心的“死亡螺旋”吗？在两版“沪惠保”即将承上启下之时，“沪惠保”的首席承保单位太保寿险相关负责团队在近日接受第一财经记者专访时对上述热点问题一一做出了回应。

热点问题1：保费为什么涨？

2022版“沪惠保”的保费从去年的115元涨至了129元，涨幅为12%左右。这背后的精算逻辑是什么？

太保寿险产品开发部总经理陈福生解释称，今年保费的上涨主要是为了覆盖“两增一扩”带来的新增责任成本，同时也考虑了医疗通胀。

所谓“两增一扩”，即2022版“沪惠保”在保持去年的保障内容基本不变的基础上，新增CAR-T前沿医疗药品、新增15种海外特药保障；在原有国内21种特药保障的基础上扩展药品至25种，适应症由原来的17种扩充至23种。

“我们设计方案的基本原则是在维持2021年保障内容的基础上，做了一个稳中扩展的思路，并且保持“保本微利”的模式来定的价格。陈福生说。

据陈福生介绍，与常规商业医疗险相比，在惠民保方案设计中有两大特色：首先，在整体方案设计时要充分结合当地医保政策、医疗资源，需要考虑最吸引当地客户的特色以及领先的治疗方法。好的方案有助于形成健康的参保结构，进而使得成本可控。

“我们今年将CAR-T加入保障内容就是一个很好的例子。虽然CAR-T目前受益人群还不是特别多，但具有前沿性和社会影响力，对老百姓有吸引力。在前期征询对上一年‘沪惠保’的工作建议过程中，就有将CAR-T纳入保障范围的声音。”太保寿险政保业务部总经理刘杰补充道。

第二个特色则是在整个方案计划过程中，由于医保局的指导使得方案可以在当地医保大数据的支持下，结合测算结果进行定价，按照“保本微利”得出最后的价格。

热点问题2：是否可以做到“保本微利”？

“沪惠保”官方提供的最新理赔数据显示，截至5月末，首版“沪惠保”在过去11个月中赔付总额为6.44亿元。目前离首版“沪惠保”6月底的保单到期日已近，那从赔付情况来看，和当初约8.5亿元的总保费相比，是否可以达到“保本微利”的目标？

太保寿险团险营运支持部总经理元旭东回应第一财经称：“我们之前做过大数据分析及上百次测算。截止目前，所掌握数据已经基本足够，所以我们可以比较负责任地说：第一，过去所有的经过和我们的经验数据相比都是符合当初预期的。第二，目前的结果也是符合预期，我们对于最后一个月的预判也是符合预期的。”

一般商业健康险由于结案的滞后性，其赔付率会存在一定的“长尾效应”，可能造成理赔率集中在尾部爆发。对此，元旭东回应称，在考虑赔付率时已将长尾效应考虑其中。“沪惠保”理赔数据显示，截至5月末，“沪惠保”结案率达到97.1%，平均结案时长为2.4个工作日。“一般的健康险可能会有3个月，甚至4-6个月的滞后期。但由于‘沪惠保’理赔时电子诊疗数据的应用率达到七成，因此结案率一直保持在90%以上，理赔时效在2.4天左右，说明存量报案是可以及时解决的，其滞后率远远低于一般商业健康险。”

那今年的2022版“沪惠保”是否也可以达到“保本微利”？

“惠民保项目能够真正长期可持续发展的一个重要因素就是参保率的稳步提升，因此我们今年的目标是在过去的高参保率基础上实现稳步提升。”刘杰对第一财经记者表示。

不过，刘杰也承认，今年要实现这一目标存在较大挑战。首先，去年上海以约38.49%的参保率创下了惠民保首年参保人数之最。根据中再寿险及镁信健康联合发布的《2022年惠民保可持续发展趋势洞察》中的数据显示，截至2021年12月31日惠民保项目的整体参保率为6%。而从其他城市的惠民保类业务的续保率来看，普遍存在较大压力。“全国参保率超过30%的惠民保项目屈指可数，因此‘沪惠保’要在去年的高基础上继续达到更高的目标，本身就是一种挑战。”刘杰表示。

除此之外，不可否认的是，上海此轮疫情也对“沪惠保”工作展开造成了一定的影响。“前期很多工作我们都是居家完成，在疫情影响下宣传等工作推进具有一定挑战。不过，370万人的预约投保量和我们的预期基本一致。现在我们在尽快开展一些工作，希望可以达到更高的参保目标。”刘杰说。

元旭东则表示，尽管今年“沪惠保”进行了“两增一扩”，但这也是基于之前大数据的分析基础上设计的，结合整体的发生率，预判在今年的基础上，明年的理赔情况也会在假设之内。

热点问题3：“沪惠保”会出现“死亡螺旋”情况吗？

在惠民保业务“热火朝天”的初期，市场对于其最大质疑即为其可持续性问题，这种低门槛、无健康告知要求、无职业限制的形式是否会让惠民保业务走向“死亡螺旋”？

什么是“死亡螺旋”？在业内人士看来，当健康人群趋向于退保，那保险计划将只能吸引健康状况本身就不佳、理赔概率较高的疾病体，形成“逆向选择”，并最终进入“死亡螺旋”的陷阱，即健康体越来越少，疾病体越来越多，保费标准越来越高。

刘杰解释称，国外部分地区的医疗保障几乎完全依靠商业健康险来支撑，那在这个过程中由于产品设计、参保率等问题确实可能引发“死亡螺旋”现象。而从目前情况来看，我国商业健康险的发展基础和前提与国外市场并不相同。在我国多层次医疗保障体系中，基本医保参保率非常之高。根据《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》，截至2021年底，全国基本医疗保险参保人数约为13.63亿人，参保率稳定在95%以上。与此相对，商业健康险市场尚处于起步阶段，“沪惠保”等惠民保类业务虽然定位是商业补充医疗保险，但是政府起到了指导和监督的作用。

而从现实数据来看，刘杰表示，相对去年，目前2022版“沪惠保”参保人群中，疾病风险较高的老年人和既往症人群今年的参保率并没有明显提升，相反投保的平均年龄目前还有下降的趋势。“在惠民保类业务刚开始的时候，我记得我们内部也好，还是我们跟外部的专家教授在沟通的时候也在讨论死亡螺旋这个问题，但最近一年大家都不怎么提了，因为大家觉得运营的数据好像和过去想的不一样。”刘杰称，“死亡螺旋的出现需要长达数十年的一个过程。目前像‘沪惠保’这样的惠民保类业务还处于初生期，至少目前还没有看到形成死亡螺旋的趋势，至于以后会不会，则需要一个很长的周期来观察。”

不过，刘杰也表示，在我国惠民保业务发展的过程中，不能简单地将国外的情况进行照搬，需要探索介于社保和商保之间的一条比较新的发展道路，希望能够在我国多层次医疗保障体系建设的大框架下，寻得一个更好的解决方案。

热点问题4：“惠民保”类业务会走向何方？

相比于一般的商业健康保险，惠民保业务与医保的相关性更为紧密。那在我国医保体系改革之下，惠民保类业务会走向何方？

对此，太保寿险常务副总经理王光剑认为，国家医保体系改革将为惠民保类业务提供更大的发展空间。首先，尽管在带量采购过程中医保目录被不断扩大，但随着医疗技术不断升级创新，部分新药特药可能还需要通过商保领域解决；其次，在医疗改革的过程中，医院诊疗行为的绩效管理需要不断提高，也就意味着医院管理需进一步提高效率，也需要和商保领域的结算支付服务做更紧密的结合；另外，大量生物制药企业在不断向国际先进研发能力看齐，而“沪惠保”之类的商业保险产品可以成为这些新特药走向患者的一个窗口，药企对惠民保类产品的关注度也较以往有进一步的提高。

而从产品的发展趋势上，刘杰则认为，增加健康人群的获得感是保证“沪惠保”参保率的重要因素。他表示，目前正在推进增加产品之外的相关增值服务及权益包，兼顾各种人群的不同需求。“这方面需要很多的推进工作，‘沪惠保’在这么大的投保基数下，我们也会考虑得比较谨慎。目前‘沪惠保’起步第二年，还是一个‘初生婴儿’，当然还有很多需要去完善的地方，但是从长远来看‘保险+服务’一定是未来发展趋势。”